붙임1	제19기 생물다양성 청소년리더 신청서

학교명			동아리명
해당 프로그램 참여 이력	참여 ( ) / 미참여 ( )
지도교사 명		연락처
		이메일주소
지도교사 경력	예) 현직교사, 사회교육기관이나 민간단체 지도자, 비슷한 프로그램에 지도교사로 참여한 이력, 환경교육사 2급 보유 등
동아리 소개
※ 최대15줄까지 작성해주세요.

위와 같이“제19기 생물다양성 청소년리더”선정 공모에 참가를 신청합니다.

2024 년     월      일

지도교사

환경부장관 ․ (사)에코나우 대표 귀하

팀 소개서

※ 동아리 인원이 많을 경우 팀으로 나누어 활동 가능합니다.

※ 팀 활동은 최소 3명 이상으로 구성되어야 하며, 최종평가는 팀 별로 진행됩니다.

※ 1365 ID 미기재시 봉사시간 지급에 문제가 있을 수 있으니, 필히 작성 바랍니다.

동아리명(팀 명)
팀원 명단
1	이름		생년월일 8자리 (예시: 2000-01-01)
	학년		연락처(핸드폰)	1365 ID
2	이름		생년월일 8자리 (예시: 2000-01-01)
	학년		연락처(핸드폰)	1365 ID
3	이름		생년월일 8자리 (예시: 2000-01-01)
	학년		연락처(핸드폰)	1365 ID
4	이름		생년월일 8자리 (예시: 2000-01-01)
	학년		연락처(핸드폰)	1365 ID
5	이름		생년월일 8자리 (예시: 2000-01-01)
	학년		연락처(핸드폰)	1365 ID
6	이름		생년월일 8자리 (예시: 2000-01-01)
	학년		연락처(핸드폰)	1365 ID

*추가 인원은 표를 복사하여 작성해주시기 바랍니다.

2. 팀 별 활동계획서 (팀별 1페이지 이내 작성)

팀 명
활동주제
활동장소
활동주제 선정배경
활동내용 및 홍보계획
역할 분담
담당		이름	역할세부 내용
팀장(발표자)
활동을 통해 얻고자하는 결과와 지역사회에 미치는 영향

*해당 페이지는 활동가이드 캠프(온라인) 때, 발표자료로 사용 될 예정입니다.

*발표자는 동아리 팀장이며, 발표순서는 당일 공개 될 예정입니다.

[별첨] 일정 (지도교사 작성)

교내 학사일정
1학기 중간고사	~	1학기 기말고사	~
2학기 중간고사	~	2학기 기말고사	~
여름방학	~	겨울방학	~

*프로그램 조율을 위해 일정을 확인하고 있습니다.

지도교사 대상 교사간담회 참석여부 (사업 소개 및 각 학교별 네트워크 형성, 사전교육 진행)
일자	6월 22일(토)
장소	여의도샛강생태공원 서울특별시 영등포구 여의동로 48 여의도샛강생태공원 방문자센터
	*일자와 장소는 변경될 수 있습니다.
참석여부	참여[ ] / 불참[ ]

개인정보 및 초상권 활용 동의서

환경부 지원사업의 일환으로 진행되는 <2024년 생물자원보전 인식제고사업>의 제19기 생물다양성 청소년리더 프로그램 활동 관련하여 스케치 및 홍보를 위해 학생의 초상권이 포함된 사진을 대내외 홍보채널(공식홈페이지 및 블로그, 소개자료, 언론, 여행자 보험가입 등)에 사용할 수 있도록 개인정보 및 초상권 활용에 대한 동의서를 받고 있습니다.

촬영 전 과정에서 개인의 권리 보호를 위해 노력할 것을 약속드리며, 촬영한 콘텐츠와 개인정보는 위 목적 외에 다른 용도로는 사용되지 않습니다.

인적 사항	성 명		소속 학교
	연 락 처		학년/반

※ 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항(개인정보보호법 제15조)

◾(수집목적) 본인 확인, 의사소통 및 정보 전달 등

◾(수집항목) 성명, 연락처, 소속 학교 및 학년/반

◾(보유·이용기간) 동의서를 작성한 때로부터 사용목적이 종료되는 때까지

◾(동의 거부권리 안내) 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 프로그램 참여에 일부 제한이 있을 수 있음을 알려드립니다.

「개인정보보호법」에 의거하여 (사)에코나우의 개인정보 수집 및 취급 방침에 동의합니다.

동의함 □  동의안함 □

※ 초상권 활용에 관한 사항

◾(사용목적) 홈페이지, 보도자료, 간행물, 홍보용 매체 등

◾(보유·이용기간) 동의서를 작성한 때로부터 초상권 활용에 대한 2차적 저작물(컨텐츠) 존속기간까지

◾(동의 거부권리 안내) 귀하는 초상권 활용 동의를 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 프로그램 참여에 일부 제한이 있을 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 사항에 따라 초상권을 사용하는데 동의합니다.

동의함 □  동의안함 □

※ 만 14세 미만 아동인 경우 『개인정보 보호법』 제22조 6항에 따라 반드시 법정대리인의 동의를 받아야 함.

본인은 만 14세미만 법정대리인으로 위와 같이 개인정보 및 초상권 활용에 동의합니다.

법정대리인

성명

(인 / 서명)

연락처

관계

2024.       .        .

이름	(인 / 서명)